徐晓钢医生的科普号

腹股沟斜疝腹股沟斜疝是由于腹内压增加导致腹腔内脏器或组织被挤入未闭的鞘状突，形成以腹股沟包块为主要表现的疾病。临床表现 ① 腹股沟或阴囊反复包块突出，尤其剧烈哭闹、咳嗽、便秘之后更明显，平卧或安静入睡后包块可消失； ② 若患儿哭闹后出现腹股沟区出现痛性包块，疝内容物不能自行回纳腹腔，患儿疼痛剧烈甚至有呕吐、腹胀、局部红肿等，是嵌顿性腹股沟斜疝，须紧急就医。 治疗 ① 嵌顿疝可手法复位后择期手术；若不符合手法复位指征或手法复位失败，须急诊手术； ② 普通腹股沟斜疝6个月之后可行手术治疗；若反复嵌顿建议尽早手术。手术手术方式： ① 微创手术：腹腔镜内环结扎术，是目前主流手术方式； ② 开放手术：疝囊高位结扎术，为传统方法，现已少用。麻醉方式：全麻手术时间：15分钟手术伤口：脐部0.5cm小切口一个，术后真正达到无瘢痕恢复时间：1周术后护理 ① 注意保护伤口，避免剧烈运动，避免湿水或碰撞； ② 每3天换药一次，换药2-3次； ③ 1周后门诊复查； ④ 半年内尽量避免剧烈运动、咳嗽、便秘、哭闹等。鞘膜积液 与腹股沟斜疝病因相同，所不同为鞘膜积液鞘状突较细小，腹腔内积液经鞘状突进入阴囊形成鞘膜积液。治疗同腹股沟斜疝。

因阴囊内积液，故透光实验阳性，治疗同腹股沟斜疝，为无瘢痕超微创手术。

儿童腹股沟斜疝发病率为０．８％~４．４％,其手术方式包括传统开放手术,即疝囊高位结扎术, 以及腹腔镜内环结扎术.在治疗单侧腹股沟斜疝时,这２种方法孰优孰劣目前尚存争议，目前主流观点是认为腹腔镜手术具有优势，可避免术后阴囊血肿、医源性隐睾、输精管精索血管损伤、视野清楚、可探查对侧等。而且,在治疗双侧疝、复发疝、婴儿疝时,腹腔镜手术具有明显优势,并且可发现隐性疝及其他罕见疝,如直疝、股疝等。通过研究表明使用腹腔镜手术的患儿手术时间、术中出血量、住院时间及术后并发症发生率,均短于或少于开放手术组，同时,腹腔镜手术以其微创功能,还具有美容效果更好、恢复更快及术后疼痛更轻的优点。 目前我们采用经脐单一观察孔入路腹腔镜手术治疗腹股沟斜疝，不需要辅助钳，切口只有一个，可完美隐藏于脐窝，术后完全无瘢痕，微创美观，且复发率极低，可达千分之一之下，优势明显。

目前腹腔镜腹股沟斜疝手术已进化至仅脐部一微小切口入路即可完成手术，术后腹壁完全无瘢痕，唯一手术切口在脐部，已被脐部天然瘢痕隐藏，真正的微创、无瘢痕。（腹壁黑印为胶布残留痕迹）

一、什么是复发性腹股沟斜疝？是指腹股沟斜疝患儿在初次疝手术的部位,如腹股沟区或阴囊,再次发生可复性包块,在解剖部位及疝类型上与初次手术的疝相同,并且经超声检查确认,则诊断为复发性腹股沟斜疝。二、为什么儿童腹股沟斜疝术后会复发呢？儿童腹股沟斜疝术后复发率＜１％，不同的手术治疗方式会引起不同的复发原因。（1）开放手术,即疝囊高位结扎术后复发原因,考虑以下４点①疝囊未结扎完全:如疝囊较大或术野较小,使疝囊暴露困难,只结扎疝囊前壁,导致术后早期即复发;②疝囊撕裂:疝囊菲薄或操作不当导致疝囊撕裂,若结扎 缝 合 位 于 撕 裂 以 下,则 术 后 极 易 复发; ③结扎疝囊位置过低:如未达到脂肪垂处的“高位结扎”,尤其当手术切口过于靠下时,很难进行高位 疝囊结扎;④未发现特殊疝:如股疝、直疝等（2）腹腔镜内环结扎术后复发原因,考虑以下５点:①在腹腔镜经皮腹膜外结扎内环时,需进行缝线体外打结,若打结的张力较大或腹壁较厚,结扎缝线易松弛而导致复发;②由于腹腔镜内环结扎未进行缝扎,故结扎缝线有可能沿腹膜外向下滑动而导致复发;③部分内环口较大,腹膜皱缩而导致内环口结扎不全;④内环口薄弱松弛,术后若腹腔压力增大,可导致结扎的内环口周围腹膜整体下移、脱垂,导致远期复发;⑤结扎内环时张力过大,尤其对于巨大疝囊,这可导致结扎缝线术后断裂,导致复发. 另外，有研究结果显示,手术年龄也是复发的因素之一，年龄过小也会影响手术效果。本文修改于《儿童复发性腹股沟斜疝的腹腔镜内环结扎术治疗》，有兴趣的患者家长们可以关注我的科普阅读《儿童复发性腹股沟斜疝的腹腔镜内环结扎术治疗》这篇文章。如文章所写，我们已经收治了较多院外腹股沟斜疝术后复发患儿，而且采用腹腔镜治疗复发疝，具有丰富的复发疝治疗经验，手术效果好，创伤小，恢复快。外院开放术后复发，留下欠美观的手术瘢痕，我们采用微创手术治疗，仅留下局部针孔和脐部瘢痕。

单孔腹腔镜胆总管囊肿根治术后一个月腹部外观，完全无瘢痕，将胆总管囊肿手术提升至一个新的高度，相关文章已经发表。

先天性胆总管扩张症，又称为胆总管囊肿（见图1），以胆总管囊状或梭状扩张，伴有或不伴有肝内胆管扩张为特点的胆道畸形。本病为先天性胆道发育畸形，确切病因尚部清楚，一般认为与胰胆管合流异常有关，女性多见，男女比例为1:3。图1：胆总管囊肿示意图图2：腹腔镜下胆总管囊肿根治术图3：腹腔下可见巨大的胆总管囊肿图4：腹腔镜下完整游离胆总管囊肿图5：腹腔镜下空肠肝总管吻合常见的问题1.先天性胆总管扩张症（胆总管囊肿）的主要症状是什么?1） 腹痛：多局限在上腹、右上腹部或脐周围。疼痛性质以绞痛为多，也可表现为持续性或间歇性的钝痛、胀痛等，高脂肪或多量饮食可诱发。幼小病儿因不会诉说腹痛，常易误诊。腹痛可反复发作，持续数月乃至数年，发作时可伴皮肤粘膜黄染，并可伴有恶心、呕吐、厌食等。部分患儿突发急性腹痛并有腹膜刺激症状，常见于胆总管囊肿穿孔，继发腹膜炎。2）肿块：多于右上腹部或腹部右侧有一囊性感光滑肿块，大小不一。梭状型胆管扩张症则不会触及腹部肿块。3）黄疸：间歇性黄疸为其特点，严重黄疸可伴有皮肤瘙痒，全身不适。黄疸出现和加深说明因胆总管远端梗阻，胆汁引流不畅所致。 可能是由于合并囊内感染或胰液反流所致。当炎症减轻，胆汁排出通畅，黄疸可缓解或消退。部分患儿黄疸加重时，粪便颜色变淡，甚至呈白陶土色，同时尿色深黄。4）其他：先天性胆总管扩张症囊肿内感染时可有发热，体温可高达38～39 ℃，亦可因炎症而引起恶心、呕吐的消化道症状。2. 先天性胆总管扩张症（胆总管囊肿）的主要辅助检查有哪些？1） B超检查：为首选的辅助检查方法，本检查简单、无创的影像学检查，可显示肝内外胆管有无扩张及扩张的部位、程度等，诊断准确率达95%以。2） CT检查：可明确胆总管扩张的程度、大小，有无肝内胆管扩张，并且通过图像重建，可以反映肝胆系统病变情况。3） MRCP（磁共振胰胆管造影）：为新型的无创成像技术，显示肝内外胆管、胰腺的三维图像结构，无放射性辐射，是胆道疾病的最好检查方法，缺点是较为昂贵。3．先天性胆管扩张症（胆总管囊肿）主要的危害是什么？1）胆管扩张，可反复发作的胆道感染，每一次发作都会对肝脏造成损害。2）胰胆合流异常的存在会引发很多严重的问题，如反复胰腺炎发作。3）囊肿破裂穿孔。4）肝硬化。5）癌变：囊肿壁可癌变，预后差。紧急医疗咨询电话：02081330584 ，可以提供24小时紧急医疗咨询和指导。本文系曾纪晓医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

新生儿黄疸之胆道闭锁：经常忽视，其实要高度警惕。 ---曾纪晓 兰梦龙黄疸，主要表现为出生后皮肤巩膜发黄。出生2周后，如果宝宝的黄疸还没有消退，这时候爸爸妈妈们就必须警惕，并及时到专科医院就诊了，千万不要掉以轻心，也千万不要轻信朋友或长辈们常说的：没事，谁谁谁的宝宝也是这，慢慢就好了。胆道闭锁是新生儿黄疸常见的病因，门诊常常能遇到黄疸就诊的宝宝，遗憾的是过来就诊的时候，往往是宝宝黄疸已经持续2~3个月了，或者在医院治疗很长时间，过来就诊的时候已经是合并肝硬化、腹水，错过了最佳的治疗时机。我把门诊最常见的关于胆道闭锁的问题，归纳了几点，希望可以提高黄疸宝宝的家长的警惕，也减少一点错过最佳治疗时机的遗憾，为患胆道闭锁的不幸的宝宝，尽一份力量，帮助他们获得更好的诊断和治疗。第一问：胆道闭锁是什么病？常见吗？预后怎么样？ 答：胆道闭锁是由于各种原因导致的部分或全部肝外胆道纤维化闭塞的一类疾病。它并非少见疾病，发病率约为1：10，000~15，000，男女比例大约为1：1.56。该病是目前诊治困难、预后较差的疾病之一，不经治疗的患儿多在1年内死亡。75%的患儿需要行肝移植手术。 要想了解疾病的知识，首先我们先了解一下正常的胆道解剖及作用，胆道分为肝内胆道及肝外胆道，肝内胆道主要是胆管组成，肝外胆道则包括肝管、肝总管、胆囊及胆总管。肝细胞及胆管细胞不断地分泌胆汁，并汇集到胆管，平时胆汁就贮存在胆囊内，当人体吃了食物后，胆汁才直接从肝脏和胆囊内大量排出至十二指肠，并帮助食物的消化和吸收。 胆道闭锁常被分为3型，如图1所示，A型又被称作可矫治型，B、C又被称作不可矫治型。非常不幸的是，绝大多数胆道闭锁（B和C型）属于这一型，约占85%，但这并不意味着我们小儿外科医师对此就束手无策了。图1：胆道闭锁的分型（图片选自《小儿外科学》） 第二问：胆道闭锁是先天性疾病吗？病因是什么？ 答：胆道闭锁不是先天性疾病，目前最新研究表明，胆道闭锁是一类病毒诱导的自身免疫性疾病。胆道闭锁的病因相当复杂，一般认为可能与妊娠期宫内的某种病毒感染有关，比如说巨细胞病毒、轮状病毒等等。当然，宝宝自身的免疫/自身免疫损害在疾病发生、发展过程中也占据着重要的地位。 第三问：胆道闭锁有什么表现?我的宝宝现在吃喝拉撒都很好啊？ 由于胆道的闭锁，肝细胞产生的胆汁无法正常排放到肠道，胆汁淤积在肝内，从而导致下面一系列的症状。 1)黄疸：婴儿生后2周内一般均存在生理性黄疸，家长不易重视。胆道闭锁患儿在2-3周后的病理性黄疸逐渐显现，并日益加深，可表现为皮肤金黄色甚至褐色，黏膜巩膜亦发黄，晚期甚至出现泪液及唾液呈黄色。 2)大便颜色改变：出生后可有正常胎便，随着胆道闭锁病程进展，逐渐变为棕黄、淡黄、米黄，以后成为无胆汁的陶土样灰白色。 3)尿液颜色变化：随黄疸的加重，小便颜色逐渐加深，尿布常染成黄色，更严重者可为酱油色。 4)肝脏肿大：由于胆汁淤积于肝内，肝脏逐渐增大，后期出现胆汁性肝硬化，常可在肋缘下触及肿大质硬的肝脏。肝硬化可导致脾脏增大、门静脉高压、腹水等症状。 需要强调的是，胆道闭锁初期宝宝除了黄疸，和正常的宝宝区别不大，但病程4~5个月开始，宝宝的体格发育开始变慢，精神变差，临床表现更加显著。 第四问：我的宝宝黄疸很久了，看了很多医生都不好，想要进一步确诊是不是胆道闭锁，有什么方法吗？是不是一定要手术？是微创吗？ 目前常用的辅助检查包括血生化（主要是肝功能）及B超、CT、磁共振胰胆造影（MRCP）、肝脏活检、微创腹腔镜手术探查及胆道造影等。 1)肝功能检查：胆红素显著升高，尤其是直接胆红素，为梗阻性黄疸的特异性指标。其余肝功指标无特异性。2)超声：是肝胆疾病的常规检查项目，空腹状态下如探查发现胆囊萎瘪或未探查到胆囊，应高度怀疑为胆道闭锁。 3)CT、MRCP等：CT及MRCP对无肝外胆管扩张的病例意义不大，但仍多作为常规的无创检查手段，与其他常见梗阻性黄疸病例作鉴别。 4)肝脏活检：取肝脏组织进行病理分析，为创伤性操作，与许多疾病组织病理存在重叠，可作为鉴别，不能确诊。 5)腹腔镜手术探查及术中胆道造影：为确诊胆道闭锁的金标准，近些年来我们广泛开展腹腔镜下探查及胆道造影，创伤很小。在腹腔镜下，我们可以清楚的观察肝脏胆汁淤积、肝外胆道及胆囊发育情况，如果肝脏呈绿色胆汁淤积严重，胆囊瘪小或仅见胆囊痕迹，未见胆管，即考虑为胆道闭锁。手术中常规做胆囊造影，可以清楚的看到肝内外胆道的发育情况，并且会去一小块肝脏组织送病理检查，来进一步证实我们的诊断。（见图2~图5）图2：腹腔镜下见胆囊发育不良，呈条索状，胆囊内无明显黄色或绿色胆汁，肝脏表面有硬化的结节图3：腹腔镜下见肝脏硬化，肝门部胆道发育不良 图4：腹腔镜下可见：胆道闭锁肝硬化，导致脾脏明显增大 图5：腹腔镜下胆道造影：胆囊、肝总管细小，胆总管为条索状，造影剂可通过胆囊、胆总管进入肠道，但肝内无明显显影 第五问：胆道闭锁要和什么疾病鉴别吗? 任何疾病都需要和其他疾病鉴别，才能确诊，胆道闭锁也不例外。一般来说，黄疸的宝宝伴有陶土样大便、尿色深、肝脏增大变硬应高度怀疑胆道闭锁，应及时就医。确诊仍需手术探查。常需鉴别的疾病包括新生儿肝炎、胆总管囊肿、外界压迫导致的梗阻性黄疸。 第六问：胆道闭锁该怎么治疗？我的宝宝已经90天了，还能做根治手术吗？ 目前目前公认的首选治疗方式为手术治疗，术式为葛西（Kasai）手术，即肝门空肠吻合术。对于怀疑胆道闭锁的宝宝，我们建议分两步走，第一步：先做腹腔镜手术探查及术中胆道造影，以确定诊断；第二步：术中谈话，我们会把微创手术中看到的情况和相关的手术照相、肝脏组织给家长仔细看，同时详细解释，包括是否为胆道闭锁，肝脏的硬化情况，如实告诉家长，再根据家长的意愿和肝脏情况，决定是否同时做根治手术（即葛西手术）。当然，这个选择的过程，对于主刀医生和爸爸妈妈都是痛苦和纠结的，建议家长在探查手术前就有一个初步的决定，也就是如果探查手术证实为胆道闭锁，是否接受根治手术葛西（Kasai）手术，以免谈话过程中，有些家长还要求要有很长的时间去讨论。 葛西（Kasai）手术，即肝门空肠吻合术，开创了治疗胆道闭锁的新纪元，直到今天，仍然是胆道闭锁的首选手术方法。肝脏移植是可以完全治愈胆道闭锁的方法，但因价格昂贵，肝源稀少，目前主要用于晚期病例和Kasai无效的宝宝。近一半的患儿在葛西手术后获得足够的肝功能，且葛西手术延迟了许多患儿肝移植的需要，为胆道闭锁患儿的救治争取了宝贵时间。葛西（Kasai）手术强调早期诊断和治疗，教科书上要求Kasai根治术的年龄应在60天左右，最迟一般不超过90天。当然因为我国的医疗情况，许多黄疸的宝宝没有得到及时的诊断和治疗，60天接受根治手术的病例很多。我们自己的经验显示，部分宝宝年龄超过100天，甚至120天，在第一步腹腔镜探查手术中，发现肝脏硬化程度不严重，家长有强烈意愿做根治手术的，接受了葛西（Kasai）根治术，目前恢复的不错。所以我的意见是肝脏硬化程度，是决定是否做Kasai根治术的主要因素之一。 第七问：葛西手术怎么做？做了葛西后就治愈胆道闭锁了吗？ 答：葛西（Kasai）手术比较复杂，因篇幅限制，我需要另外写一篇科普文章解答家长的疑问，敬请期待。本文系曾纪晓医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1.先天性胆总管扩张症（胆总管囊肿）手术后有什么注意事项？ 1)经麻醉复苏后，术后患儿常规返回普通病房，给于心电监护、吸氧等，必要时吸痰；如病情需要，需带气管插管入儿童重症监护室（PICU）监护治疗，费用较高，住院时间可能延长。2)管道管理：术后常规停留胃管、尿管、肝门引流管各1条，大部分患儿停留颈静脉置管1条；根据手术后患儿恢复情况决定何时拔除上述引流管或穿刺管，家长应妥善护理患儿，防止患儿自行拔除上述管道。3)饮食：术后需禁食3～5天，待肠道功能恢复，肛门排气、排便后，拔除胃管方可饮水，无不适症状后逐渐过渡至正常饮食。4)静脉补液：术后需给予广谱抗生素、止血药、静脉营养支持和护肝治疗等，一般持续5~7天。5)输血治疗：术后若患儿腹腔引流出较多血性渗液，或术后复查血常规提示中度贫血，必要时需输注浓缩红细胞、血浆、血小板或冷沉淀等血液制品。6)切口护理：常规术后1～3天换药，此后每个2～3天换药1次，切口如果出现红肿、渗出或感染时，需给予TDP照灯和每日换药；必要时需行切口重新引流甚至行清创、缝合。7)抽血检查：术后需定期抽血检查血常规、血气分析+电解质、肝脏功能等。8)影像学检查:术后需常规行B超检查1～2次。2.什么样的情况下可以出院？ 出院标准：无发热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，排气、排便正常，腹部切口愈合良好，无红肿、渗出。复查血常规、电解质结果正常，复查肝功能正常或接近正常，复查肝脏B超正常。因先天性胆总管扩张症患儿术前肝脏多有损害，麻醉和大手术的打击下肝脏损害可能进一步加重，术后肝功能各项指标尤其是谷丙转氨酶较难降至正常，肝脏功能完全恢复正常需3～6个月时间不等，不必等待肝功能完全正常即可达到出院标准。3.出院后我该怎么做？出院后需要定期复查。复查频率为：第1次：术后2周需在外科专科门诊复查，携带门诊病历、出院小结等临床资料，必要时需抽血复查肝功能或肝脏B超检查。第2次：1～3个月后再次复查，了解切口情况、肝脏功能等。术后12个月每2～3个月复查1次,1年后每3～6个月复查一次，直至18周岁。本文系曾纪晓医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

广州市妇女儿童医疗中心 曾纪晓 陶波圆1. 什么是单孔腹腔镜？单孔腹腔镜手术是目前国际前沿微创技术，手术中手术器械经肚脐切口进入腹腔，利用脐部皮肤的自然皱褶遮蔽手术切口，从而达到美观的效果。单孔腹腔镜技术是由传统腹腔镜手术的四孔、三孔、两孔法逐渐改进而来（对比可参照图1、图2），手术器械与观察镜之间角度几乎为零，需要术者有过硬的腹腔镜手术的基本功和丰富的临床经验。 图一 单孔腹腔镜 图2 传统多孔腹腔镜2.为什么选择单孔腹腔镜？单孔腹腔镜微创技术与传统腹腔镜手术比较，具有更突出的安全性、微创性、美观性、经济性、术后疼痛轻等特点。安全性：手术在直视下开放肚脐放入无尖端单孔腔镜固定器，从而避免传统腔镜在置入穿刺器时导致脏器意外损伤的可能，尤其是传统腔镜在置入第一个穿刺器时不可直视，使意外发生的可能性大大增加。微创性：采用单孔法，经肚脐切口进入，不另外增加切口；器械在腹腔内对正常脏器的扰动更小，可明显减轻术后腹腔内脏器之间粘连的发生，继而减少粘连所导致的肠梗阻等并发症的发生机率。经济性：虽然单孔腹腔镜固定器价格略高，但其有腹部切口少、对腹腔内正常脏器干扰少、对手术部位周围组织损伤小、术后恢复快住院时间短且并发症发生率低等优点，综合考虑之下单孔腔镜更显经济。美容性：单孔腹腔镜手术脐部切口只有1.0~1.5厘米，因脐部皮肤皱褶可以遮盖切口，术后不需要拆线，从而达到无瘢痕手术的目的（参考图3）。鉴于以上优势，单孔腹腔镜技术是未来腹部微创外科的发展趋势。我们团队在丰富的传统腹腔镜手术基础上，近2年来积极开展经脐单孔腹腔镜技术（图4），目前我们已能够在该技术下熟练的进行多种儿童消化道外科疾病的微创手术，例如先天性巨结肠、梅克尔憩室、肠重复畸形、腹腔淋巴管瘤、急性和慢性阑尾炎、腹股沟斜疝等疾病，取得了良好的效果。图3 单孔腹腔镜手术后1个月，完全看不到手术疤痕图4 单孔腹腔镜巨结肠根治术中